第 28 部分（2 / 3）

民医疗必不可少的要素。不用多说，联邦医疗保险覆盖的美国老人与法国人一样，可以在政府提供的医疗之外，随心所欲地购买更多医疗。

法国体系与联邦医疗保险并非完全相同：法国体系的一些特征并不见于美国，至少目前还没有。许多法国医院为政府拥有，不过仍必须与私人医院争夺客户。法国还十分重视预防性医疗。法国政府为糖尿病、高血压等慢性病提供全额保险—绝无保险人与被保险人共付的情形，这样患者就不会放弃可预防未来并发症的治疗措施。

不过关键的一点是，覆盖全民、人称世界最佳的法国医疗体系其实很像一种经过扩大、改良的联邦医疗保险，即将这一人们熟悉而欢迎的制度延展到全民之中。以法国体系为模板的美国体系会比法国体系花费大，原因有很多，例如美国医生薪水较高，较胖的美国人较易患一些治疗费高的疾病。但总体而言，联邦医疗保险若能面向全民，无保险人群的问题会消失，而且其花费几乎必定少于将4 500万美国人排除在外的现行体系。

假如世界是由一群精通政务的专家运行的，那事情就到此为止了。美国人喜爱联邦医疗保险，让我们把它给予全民吧。为这样的扩张筹资就需要增税，但就算现在有保险的美国人，其收益也会超过多交的税额，因为他们不用再交那么高的保险费了。问题解决了！但也许幸运、也许不幸的是，世界不是由政策专家运行的。建议设立一套单一支付者体系，亦即面向全民的联邦医疗保险，会遇到几个重大的政治障碍。

最常听人提到的障碍是保险业与制药业对单一支付者体系的执拗反对。但改革者应当明白，但凡郑重的医疗改革都会遭到这些利益集团的全力反对，没办法收买他们。

不过，也许可以巧妙地摆脱另两个变革的障碍，即增税的需要与公众对丧失选择权的担忧。先谈税收问题：将联邦医疗保险或类似的体制扩展给全体美国人将需要增加大量的税收，也许约为国内生产总值的4%。显然，这些增收的税将不会真正代表国家的财政负担，因为它将取代人们已在支付的保险费。虽说这是事实，但要劝说人们，一次大幅的增税并不代表他们的总经济负担真正加重了，这仍会是个艰巨的任务，而且此类提议总会遭遇那种虚伪的抵制声浪，从而使之难上加难。要通过所需规模的增税也将是困难的，即便改革派占据强有力的多数，也不会轻松。

保持患者选择权的问题也与此类似。美国人已享有的保险许多都会为联邦医疗保险式的保险取代，而他们也可自由购买额外保险。但一项会自动将民众纳入政府保险体系的方案很容易被别人说成会剥夺民众的选择权，反对改革的人会竭力这么误导公众。

切需谨记的是，这两个问题是针对单一支付者体系的政治异议，而非经济异议。纯粹从经济的角度看，单一支付者体系明显是当行之路。单一支付者体系管理成本低，议价能力强，故而与其他方案相比，它会以较低成本提供较多的医疗。不过，有时求全责备反而于事不利。与其不等到理想结局不罢休，远不如姑且推进一项政治上可行、又能实现单一支付者体系一些优点的改革方案。

现在谈谈好消息：数年来政策分析人士与政治家已研究出了一套医疗改革构想，它似乎是条可行的折中路线，既考虑经济效益，也顾及政治现实。这套构想包括四个基本要素：

统一费率 低收入家庭补助 强制保险 公私竞争我将先探讨前三点，然后对三点结合起来会有何成效进行一番阐释，再继续解释第四点的作用。

在统一费率之下，保险公司不得向客户开出高低不同的保险费，并不得以对其患病风险的认定为由拒绝提供保险。“纯粹”的统一费率要求保险公司在保险费上对所有人一视同仁，绝无例外，这已是纽约州和佛蒙特州的法律。而按照马萨诸塞州、新泽西州等地的法律，即“适度”的统一费率，保险费可以根据年龄、地域等标准调整，但不能因病史而变化。统一费率的目的是，避免保险公司拒绝向有保前疾病和其他风险因素的人提供医疗；据说这还能降低管理成本，因为保险公司不会再花大笔金钱来辨识有风险的申请者，并将其拒之门外。

补助是我们已经在做的事，即公共医疗补助。改革方案呼吁，这些补助的覆盖面应扩展到许多不符合领取公共医疗补助的标准但也无钱买保险的人，主要是低收入的成年劳动者。

强制保险的意思是，你一定要有医疗保险，就像汽车所有者一定要有车险一样。这一制度意在应对如下问题：有的人买得起保险却不愿买，而是选择听天由命，最后住进了急诊室，一旦有个三长两短，最终往往是纳税人埋单。一些方案还建议实施雇主强制，即要求雇主为其雇员购买医疗保险。

把这三个因素结合起来，就会形成一个通过私人保险公司运行的全民医疗体系。原本可能因病史而无法买到保险的人，统一费率可保障其购买权；原本可能无钱买保险的人，可得到资金帮助，脱离困境；原本可能选择听天由命的人，会被禁止这么做。

2006年马萨诸塞州