第 28 部分（3 / 3）

按这些标准实施了一套体系。阿诺德·施瓦辛格为加利福尼亚州拟订的计划也差不多。在本书写作时，民主党两大候选提名人约翰·爱德华兹与巴拉克·奥巴马都宣布了类似的方案，不过这两项方案都具备第四项特征，我将很快谈到它。

这样一个通过私人保险公司实现全民医疗的体系与单一支付者体系相比，有什么根本性的好处吗？从经济角度而言，一点儿都没有。事实上至多可视之为一种尝试，是对以管制和补助为基础的单一支付者体系的模仿，而这一模仿将是不完全的。我曾将此类计划比为“鲁比·戈德堡装置”—用烦琐的方法实现简单的目标。执行统一费率与强制保险尤其需要相当庞杂的官僚工作。讽刺的是，与简单的政府项目相比，通过私人保险公司提供医疗，需要更具干预性的政府。

不过，一套兼具统一费率、补助与强制保险的体系是有政治好处的。首先，与单一支付者体系相比，它需要的额外税收要少得多，因为大部分保险开支仍是以雇主或个人交保险费的形式支付的。只要有足够的税收来补助低收入家庭就行了，不需要别的。合理的估测显示，建立一套混合型全民医疗体系所需的税收，要比因小布什减税措施而丧失的税收少得多，而这些措施将于2010年年底失效。所以，无须通过增税计划，便能实施这种全民医疗方案。若民主党人当上总统、控制国会，他们需要做的只是坐等小布什的一些减税措施失效，并将节省下来的税收投入医疗。

与此同时，这套体系将允许人们保留他们觉得满意的私人保险。保险业会抨击统一费率，以此来阻挠改革，事实上1993年的一则“哈里与路易丝”广告就是以统一费率为攻击目标的，但保险业将无法指责说政府是在将管制医疗强加于民众。

以私人保险为基础的全民医疗虽说看起来比单一支付者体系更为可行，却会舍弃单一支付者体系的一些优点。具体而言，管理成本会变高，仍会有各式各样的保险公司，人们仍会为付款责任争执不下。有什么办法解决这些问题吗？

这时就要谈到第四个因素了。爱德华兹和奥巴马的方案都允许人们继续持有私人保险，但也允许人们从一项联邦医疗保险式的政府保险项目中购买保险，其保险费反映政府的实际成本。允许私人购买联邦医疗保险，将让公共保险项目与私人项目展开竞争。看上去政府项目将会在竞争中取胜，因为这些项目不会将大笔资金用于营销，所以运营成本较低。当联邦医疗保险部门开始要求“联邦医疗保险优势项目”，即纳税人出资维持的针对老年人的私人项目，在公平的保险基础上与传统联邦医疗保险竞争时，私人项目就逐渐萎缩了（这些项目在2003年又开始扩张，同年，《联邦医疗保险现代化法》开始对其大举补贴，每个受补贴项目年均得到1 000美元左右，不过那是另一码事）。若政府项目总是在竞争中胜过私人保险公司，随着私人保险公司失去市场份额，医疗体系就会逐渐演变为单一支付者体系。但这将是公众选择的结果，而不是因为政府颁布法令，强迫人们加入政府项目。

如依循这些准绳制定一套方案，实施改革，美国的医疗体系将会变得