第 28 部分（1 / 3）

。当年，在公众将注意力转移到其他问题上之前，克林顿曾有一小段时机来实现改革。这一次，很难想象会有什么东西能减弱公众期盼变革的情绪，并让反对改革者据此声称危机并不存在。

但纵使在1993年，假如克林顿没有犯几个关键性的错误，他也许就实现了医疗改革。

切勿重犯的错误

对于克林顿医疗方案涉及的人身攻击问题及其弊病，别人写得已经很多，我无意对此多谈。相反，我想集中在克林顿明显做错的两件事上。

第一，他启动得太慢了。马修·霍尔特（Matthew Holt）是位医疗分析人士，他发表在有关医疗政策的博客的文章已成为这一领域的必读之作。霍尔特对比了克林顿功败垂成的改革与约翰逊推行联邦医疗保险的成功，发现二者反差强烈。约翰逊1965年7月30日就签署法律，使联邦医疗保险生效，距他1964年的胜选不到九个月；克林顿则一直到1993年9月23日才做了第一次有关医疗的全国性演讲。

他的长久拖延后果惨痛，原因有几点。到了1993年秋，1992年选举的政治余威已彻底消散，克林顿政府也被一些琐事缠身，如同性恋在军队里的角色、保守主义运动宣传机构捏造的各种丑闻等。与此同时，由于经济的恢复，人们对医疗改革的需要也降低了。

克林顿为何没有早点儿行动？这与决策先后有一定关系：他最开始一心关注预算事务。克林顿医疗方案的制定也是个麻烦的过程，有一个巨大而秘密的特殊工作组参与其中，其领导者竟然得罪了许多天然盟友。而最重要的是，克林顿还没准备好。联邦医疗保险是经过数年讨论才建立的，克林顿则几乎毫无规划便贸然行动。他在选战中丝毫未提医疗改革的细节，在这个问题上也没有过一场准备性的全国辩论。

第二，克林顿最终出台的方案又暴露了一个问题：别人很容易将它描绘为一个会剥夺美国人医疗选择权的方案。

克林顿方案接受了“管理式医疗”隐含的理论，即在昂贵而医疗效果存疑的医疗措施上限制开支，将大大节省成本。该方案追求全民覆盖，但实际上会将所有人引入遵循“有控制竞争”准则的卫生维护组织。反对方案的人很快抓住“管理式医疗”这一点大做文章，最早也最具破坏力的一则“哈里与路易丝”式广告警告说，“政府会逼迫我们从几项政府官员设计的医疗方案中选择”。

为了不让这段不幸的历史重演，今天的医疗改革者必须避免这些错误。他们必须全速展开行动：如果一位进步主义的总统入主白宫，如果进步主义议员占据国会多数并开始主政，在那时，他们至少必须已通过广泛讨论，将一项全民医疗方案的基本要素确定了下来。所以说，医疗改革已成为当前总统竞选的一项中心议题，是件很好的事情。他们提出的方案还应让美国人放心，人们仍将有一定的选择权，并且目前享有良好保险的人将不会被迫接受较差的结果。

医疗改革之路

当罗斯福创立社会保障与失业保险制度时，他是踏入了未知的地域。美国从未有过这样的制度，而德英两国的福利国家制度都规模有限，美国人也知之甚少。所有人都不能确定，“新政”保护美国人免遭风险的方案在实施中效果将会如何。相反，全民医疗已在西方世界存在了几十年，我们已经很清楚，怎么做会有效果。

埃兹拉·克莱茵对其他发达国家的医疗体系进行了一番很好的调查，而他的开场白值得全文引用：

医学也许很难，但医疗保险很简单。世界上其他工业化国家已找到了办法，而且这个过程没有让4 500万的国民失去保险，没有让1 600万左右的国民保险不足，没有让医药费蹿升到天价，使国民经济遭到严重威胁。更妙的是，这些成功都不是秘密，其机制也并非不为人知。问问医疗研究者应当怎么做，他们会有点儿不耐烦地叹口气，提出一些类似于法国或德国做法的建议。但若问他们觉得可以怎么做，他们就只会支支吾吾地挤出些时髦的空话、遁词，什么“地区性购买联盟”、什么“医疗储蓄账户”，以竭力避免触怒保险业、制药业、保守派、制造商等各路人马。这个话题以复杂闻名，但只不过是那些保护现状的势力使其变得复杂，而不是问题本身复杂。看看法国的体系，世界卫生组织将其评为世界第一。法国维持一个覆盖所有人的基本保险体系，其资金来自税收。这和联邦医疗保险有相似之处。民众还得到鼓励去购买覆盖更多医疗开销的附加保险—这与许多美国老人在联邦医疗保险之外购买的辅助保险有类似之处。法国穷人得到补助，以帮助他们购买额外的保险—美国的公共医疗补助帮助数以百万计的老人脱离困境，也与此相似。

值得顺便提一下的是，常被作为美国全民医疗模板的加拿大医疗体系，有一个既不见于法国体系也不见于联邦医疗保险的特征：在政府保险覆盖的领域，加拿大人不能私自购买医疗。这一限制的理由是，这可以防止富裕的加拿大人出高价买走稀缺的医疗资源，从而压低医药费。不过，这显然不是全