第 27 部分（1 / 3）

之所以运转得如此之好，另一个原因就是，绝大多数享有私人医疗保险的美国人是通过其雇主得到这种保险的。这部分是历史造成的：第二次世界大战期间政府禁止公司为争夺工人提高工资，于是很多公司转而提供医疗福利。这在很大程度上也是由于一种特别的税收好处：与工资不同，医疗福利不用交所得税或薪资税。但为了享受这一税收好处，雇主必须向所有员工提供相同的医疗待遇，不论其过去的健康状况如何。所以，以雇佣关系为基础的保险为一些真正需要的人提供了保险，使其免为保险公司的筛选所害。而且，大雇主有时会维护其雇员获取医疗的权利。

由于有这些好处，基于雇佣关系的保险长期以来为许多美国人的医疗难题提供了可行的解决之道，以至于没有人呼吁对体系进行根本变革。但这一曾经的解药正在失效。

一场慢节奏的危机

自1965年林登·约翰逊建立联邦医疗保险与公共医疗补助以来，美国医疗体系的大局基本未变。老人与穷人依赖政府保险，在好公司上班、有好工作的工人获得基于雇佣关系的保险，不够幸运、未能获得基于雇佣关系保险的人购买私人保险—前提是能买得起，还有相当多的美国人没有保险，整日担惊受怕。不过，虽然大局未变，具体数字却变了。基于雇佣关系的保险在逐渐变少。联邦医疗保险填补了一些空缺，但不是全部。担心丧失医疗保险的情绪已开始在美国中产阶级中弥漫。

慢节奏的医疗危机始于20世纪80年代，90年代一度短暂退潮，现在以汹汹之势卷土重来。危机的核心是基于雇佣关系保险的衰落。迟至2001年，65%的美国工人尚享有基于雇佣关系的保险，到2006年这一比例已降至59%，而且下滑之势毫无停下来的迹象。基于雇佣关系的保险衰落的动因是保险成本的上升：2006年，“家庭保险”的年平均保险费超过1.1万美元，高于工人年收入中值的1/4。对于低收入工人而言，这实在太高了，事实上已接近一名拿最低工资的全职工人一年的总收入。一项研究发现，就算是“中等收入”的美国人，也有40%以上曾有过两年多没有保险的经历。该研究界定的“中等收入者”是指所在家庭年收入在2万~3.5万美元之间的人。

保险为何在变贵？答案竟然是医疗进步。由于医疗科技的革新，许多过去无法救治的疾病现在也能治疗了，不过费用不菲。保险公司为这些治疗付账，但提高保险费以弥补损失。

医药费上涨的趋势可溯及数十年之前。表11–2列出了1960年以来美国医疗总开支占国内生产总值的百分比，除一小段插曲外—后文将对此详述，该比例一直持续上升。但只要医药费仍保持相对低位，开支的增长不是多大的问题：美国人承受了经济负担，并从医疗进步中获益。

表11–2医疗开支

年份

占国内生产总值的百分比（%）

1960

5.2

1970

7.2

1980

9.1

1990

12.3

1993

13.7

2000

13.8

2005

16.0

资料来源：Centers for Medicare and Medicaid Services，

但到20世纪80年代，医药费已涨到一个临界点，导致许多雇主开始买不起保险。随着医药费持续上涨，雇主开始不再为其雇员购买保险，导致无保险者的增多，这些人往往连基本医疗都得不到。罗宾·韦尔斯（Robin Wells）和我早在2006年便写道：

现有的医疗保障体制经常导致人们做出非理性的选择，而费用的上涨则会加剧这种非理性。特别是，美国的医疗保障体制把国民划分为体制内和体制外两种类型。体制内的人可以获得极好的保障，能享受现代医药科技提供的各种服务，而不论其成本有多么高昂。相反，体制外的人得到的保障却很差，甚至没有任何保障，获得的服务就非常少……随着医药科技的进步，现有的体制还将把更多的资源花在内部人士身上。但是，体制内的人能获得更高的医疗开支，是以把更多的人排挤到体制以外为代价来实现的，即剥夺一部分人的基本医疗保障，以便让另外一部分人获得超级的治疗服务。因此，我们遇到了一个残酷的悖论：医疗技术的进步将给许多美国人的健康带来不好的影响。这个残酷的悖论在20世纪80年代生动上演，并一度引发一股呼吁医疗改革的强大运动。哈里斯·沃福德（Harris Wofford）在1991年宾夕法尼亚州的参议员补选中出人意料地获胜，主要就是靠强调医疗问题。比尔·克林顿也挑选了同一主题，这帮助他在1992年当选。

但克林顿践行许诺的努力失败了，沃福德也在1994年被羽翼丰满的保守主义运动分子里克·桑托伦击败（