第 26 部分（3 / 3）

全民医疗体系中，就不会有这些成本。如果人人有权得到医疗保险，就没有必要对其筛选，排除高风险客户。如果政府机构提供保险，就没有必要为付款责任争执不休：如果是体系覆盖到的医疗服务，就由政府付账。这样，与私人保险公司相比，政府医疗保险项目的烦琐程序会少得多，管理开支也低得多。例如，联邦医疗保险的管理开支只占总资金的2%左右，而私人保险公司的这一开支约为15%。麦肯锡全球学会估计，与其他国家政府保险项目的成本相比，2003年美国医疗保险业的额外管理成本高达840亿美元。

不夸张地说，这还只占一半不到。麦肯锡全球学会的报告承认：“这一总数不包括多重支付者架构、针对医院与门诊中心的险种造成的额外管理负担……也不包括雇主因需要维持强大的人力资源部门来管理医疗福利，从而招致的额外成本。”有人比较了美国和加拿大的体系，以估算上述的额外成本。该研究被广为引述，其结论是，在美国，包括保险公司成本与医疗提供者成本在内的总管理成本占医疗开支的31%，而在加拿大则不到17%。这样算下来，额外成本会有大约3 000亿美元，占美加两国开支差额的1/3左右。

其余的差额流向如何？与其他发达国家不同，美国没有一个总揽全权的机构来与制药公司协商药价。结果美国的人均药物用量实际上较小，但付的钱却多得多，导致医疗总成本增加1 000亿美元以上。美国的体系还有各种更隐秘的缺陷，如经济激励机制的扭曲。在这种扭曲的作用下，许多门诊机构都安装了CT扫描仪，而这种昂贵设备却很少投入使用。

最后，美国医师的薪水高于别国。但与管理、药物等问题相比，这只是开支差别一个很小的原因。美加两国管理成本比较研究的作者估计，只有2%左右的总开支差异是因美国医师薪水较高导致的。

美国的体制还有个不得不提的可怕缺陷：保险公司几乎没有动力来为预防性医疗付账，而这能节省大笔的潜在医疗开支。最招致恶评的例子是糖尿病：对于可能在早期控制病情的治疗措施，保险公司常常不愿付费，但却愿意为糖尿病失控后经常导致的截足手术付款。这也许听起来很荒诞，但想想保险公司的激励机制吧：在为预防性医疗付费时，保险公司承担成本，却不大可能获取收益，因为人们常常更换保险公司，或在活到65岁时退出私人保险，进入联邦医疗保险。所以，从单个保险公司的角度看，现在花钱但将来省钱的医疗措施并不一定划算。但所有人终身享受的全民体系则可有效地激励人们为预防性治疗付费。

目前为止，我把美国的体系说得像一场噩梦，对许多人而言这并不夸张。但约85%的美国人是享有医疗保险的，而且大都得到妥当的治疗。这一体系为何运转得还不错？

原因之一是，纵使在美国，政府也在提供医疗保障方面扮演了关键角色。2005年，政府项目覆盖了8 000万美国人，主要是联邦医疗保险、公共医疗补助，以及退伍军人医疗等其他项目。私人医疗保险覆盖了1.98亿人，为数更多，但由于联邦医疗保险与公共医疗补助主要针对医疗开销高得多的老年人，所以政府支付的医疗费用其实高于私人保险公司。2004年各个政府项目为44%的美国医疗付费，而私人保险业只支付了36%；其余大多是现款支付，那是到处都有的。

美国的体系