第 26 部分（2 / 3）

的习见更是一记重击，于是一些政客、学者和经济学家只能否认事实。共和党总统候选人鲁迪·朱利亚尼（Rudy Giuliani）说，美国的医疗体系是“全世界最好的”—虽说世界卫生组织仅将其评为第37位。保守派经济学家泰勒·考恩（Tyler Cowen）说，由于拖延以及不便利、不舒适的服务，欧洲人面临着巨大的隐性成本。但是，跨国调查显示，就连英国人获得医疗服务基本上也比美国人方便，他们等待自选手术的时间比我们久，但能够更轻松地获得即时医疗，尤其是在下班后和周末的时间；德国和法国则绝无任何严重的拖延情况。

总是有人告诉我们，加拿大人做关节置换手术要比美国人等得久。的确如此，但这是挑出了一个特例，因为美国的关节置换手术大多是联邦医疗保险支付的。现在联邦医疗保险是一个政府项目，不过也许有人还不知道，医疗政策专家常讲一个故事：一位选民凑近前参议员约翰·布鲁（John Breaux），促请他不要让医疗保险落入政府手中。我的意思是，关节置换手术上的差别，反映了两个政府保险体系的不同，美国体系的资金更雄厚，这与所谓私人企业的优势效率毫无关系。

另一个问题要严肃一些，即美国生活方式在多大程度上抬高了医疗花费。《美国展望》的埃兹拉·克莱茵（Ezra Klein）认为：“但我们吃的干酪汉堡多呀！”的确，美国人比欧洲人更易患肥胖症，这会提升医疗开支，尤其是糖尿病等慢性病的治疗开支。但细究数字则会发现，美国与其他各国之间的开支差异不小，单凭不同的生活方式及其导致的易患疾病种类的变化，并不足以完全解释。麦肯锡全球学会的一项研究估计，美国与其他发达国家在疾病构成上的区别，造成不到250亿美元的年医疗开支差异，也就是说，在美国年医疗开支人均值多出来的约3 000美元中，只有不到100美元可以据此解释。

还有应当知道的事：虽然美国的医疗开支远高于所有国家，但这笔开支买到的医疗似乎并未多多少。按照每10万人中的医生人数、平均就医次数、住院天数、处方药服用数量等种种标准看，美国的医疗与其他富国相比并不出众。我们的医疗开支高得过头，但从这笔钱真正买到的东西看，我们仅仅位居中游。

这些都告诉我们，美国的医疗体系极为低效。但一个富有冒险精神、在许多科技领域超凡出众的国家怎么会有如此低效的医疗体系？主要的原因是，我们不幸陷入了这样一种体制：大笔的金钱不是花在提供医疗上，而是花在拒绝提供医疗上。

美国的医疗经济学

要理解美国医疗的烂摊子，也许最好的途径是考察以下二者的差别：我们（我指绝大多数美国人）期望美国体制做的事，以及当前运行的体制激励主要参与者做的事。

如前所述，几乎人人都同意全体美国人都应获得基本医疗。不同意者把他们的想法埋在心底，因为如果认为出身贫穷的人、基因有缺陷的人就不应获得治疗，在政治上会成为众矢之的。但是，私人保险公司支付医疗费是赚不到钱的。他们的赚钱之道是，在可行的限度内，只收保险费而不付医疗费。其实在医疗保险业，支付医疗费用的行为，例如支付一次大手术的开销，就被直言不讳地称为“医疗损失”。保险公司主要通过两个途径来压低这些倒霉的医疗损失。一个是“风险选择”，对此有个很隐晦的称呼—“评估”。这两个术语都是委婉之言，真正的意思是拒绝卖保险给可能需要保险的人，或向他们开出很高的保险费。但凡有可能，保险公司总会仔细审查申请人，寻找他们可能需要昂贵治疗的迹象，如家族史、工作性质等，尤其是保前疾病。如有一丝迹象表明，一位申请者比一般人更易带来高额医疗开支，公司就绝不会向他提供买得起的保险。

如果有人通过了风险选择过程却仍需治疗，还有第二道防线：保险公司想尽办法不付钱。他们精心核查患者的病史，看看能否声称患者曾隐瞒过什么保前疾病，从而使保险无效。更要紧的是，他们一般都会质疑医生与医院提交的说法，尽力找借口证明，患者得到的治疗不该由他们付账。

保险业者有这种行为的原因，并不是他们生性邪恶。真正的原因是，体系的构造令他们别无选择。一家保险公司如不努力筛选出成本高昂的客户、不想方设法拒绝支付医疗费用，那么这家公司将吸引大量高风险客户，而被其他保险公司所竭力规避的开支，将会让它债款缠身，很快破产。但是，纵使这么做的人不邪恶，其后果却是邪恶的。不要忘记，几乎所有人都认为，人人均应享有妥当的医疗，也就是说享有妥当的保险，但在美国体系的运行中，数以百万计的人得不到保险，或者保险要价超过了他们的支付能力。与此同时，保险公司却花大笔钱来筛选申请人，抗拒付款。医生、医院等医疗服务提供者也花大笔钱与保险公司周旋、对抗，以得到付款。在美国当前的医疗体系中有一个被称为“拒付处理”的产业，即那些在保险公司拒付时帮助医生与其进行交涉的公司。

在一套政府充当保险人的