第 27 部分（3 / 3）

表11–3基于雇佣关系的保险

年份

有保险者的百分比（%）

1987

62.1

1993

57.1

1994

60.9

2000

63.6

2005

59.5

资料来源：U.S. Bureau of the Census health insurance tables,

这一次肯定不会再发生这样的事。与20世纪90年代早期类似，本世纪初的几年出现了一场衰退和“无就业复苏”。但就业状况在2003年开始改善，到2006年，失业率已快降到90年代后期的低点，然而医疗保险状况持续恶化。这一次，医疗状况不会有短暂的改善，阻挠改革者也无法以之为依据，否认危机的存在。

正在克林顿努力推销他的医疗方案时，还有个因素使人暂时心感宽慰：20世纪90年代中期是卫生维护组织（HMO）的黄金时代。卫生维护组织创立的初衷是，在传统的“按服务付费”型保险中，任何医生采取的在保险范围内的医疗措施都可得到保险公司的付款，这导致过度开支：但凡可能有疗效的措施，医生都会建议采用，而患者听之任之，因为是别人付钱。人们设想以卫生维护组织的“管理式医疗”取而代之，因为在管理式医疗中，隶属于卫生维护组织网络的医生有动力把成本纳入考虑范围，从而舍弃预计疗效平平却价格高昂的医疗措施。这一设想认为，民众将接受这样的限制，因为这会大大降低保险费。

在医疗决策中把成本纳入考虑范围，这一基本想法是很有道理的。英国的“国民医疗服务体系”（NHS）是主要发达国家中真正实行公费医疗的实例，该体系的预算就是有限制的。管理这一体系的医学专家按照每英镑开支带来的医疗效果将医疗措施排序，从而限制疗效不高的开支，让有限的预算物尽其用。在美国，可谓国民医疗服务具体体现的退伍军人卫生管理局也在做大致相同的事情。而且，虽说国民医疗服务体系和退伍军人卫生管理局掌握的资源十分有限，但两个体系都出色地提供了高效的医疗。

但卫生维护组织是商人运营的私人组织，不是医生负责的公共机构。一开始它们似乎带来了节省开支的预期效果：随着卫生维护组织在20世纪90年代的普及，医疗成本的长期增势有所暂停，这在表11–2中表现得很明显。而在整个20世纪90年代，由于卫生维护组织节省了成本，经济又繁荣兴盛，医疗保险的情况一时大大改观，只不过未能持久，这从表11–3中可以看到。

但最终卫生维护组织未能带来持续的成本节省，原因很简单—得不到人们的信任。总体而言，英国国民医疗服务体系中的病人愿意接受一定程度的医疗开销限制，因为他们明白，国民医疗服务体系的预算有限，而经营这一体系的医生努力物尽其用。美国卫生维护组织的会员就不大愿意接受限额医疗了，因为他们知道卫生维护组织是由尽力让公司收益最大化的会计运营的。由于这种不信任和不满，虽然卫生维护组织的入会率在20世纪90年代中期达到顶点，但其他较为宽松的“管理式医疗”机构仍继续发展。而且，公众的强烈抗议与国会的听证会迫使保险公司不敢再采取激烈的行动来压低成本。结果美国的医药费再度飞升，基于雇佣关系的保险再度衰落。

这些都意味着，目前医疗改革的成功概率要高于1993年